טיפולים מקומיים בשימוש פורמולה חדשה

פרופ' יובל רמות, מנהל השירות למחלות דלקתיות של העור, מחלקת עור, מרכז רפואי הדסה עין-כרם

לתכשירים המקומיים יש חשיבות עצומה בטיפול במחלת הפסוריאזיס. רב החולים, כלומר כשני שלישים מאוכלוסיית המטופלים, סובלים ממחלה קלה, המתבטאת בהופעה של מספר רבדים בודדים על גבי הגוף, ועל כן יטופלו בטיפול מקומי בלבד, ללא צורך בטיפול סיסטמי או בפוטותרפיה. עם זאת, גם באותם חולים הסובלים ממחלה בינונית או קשה, ומטופלים בטיפולים סיסטמיים, יש מקום לטיפול המקומי, משום שלעתים קרובות התגובה לטיפול הסיסטמי אינה מלאה, ויש צורך בתוספת של טיפול מקומי כדי "להשלים את המלאכה", ולהביא לעור שהנו נקי לחלוטין ממחלה.

באופן מסורתי, סטרואידים הוו את המרכיב המרכזי בטיפול המקומי בפסוריאזיס. יש מגוון רחב של מוצרים סטרואידליים שניתן להשתמש בהם, בעלי חוזק שונה, כך שניתן להתאים עבור המטופל הספציפי את הטיפול הסטרואידלי המתאים לו. עם זאת, השימוש בסטרואידים מקומיים עלול להיות בעייתי, בשל החשש להופעה של תופעות לוואי מקומיות, כדוגמת הידקקות של העור, היווצרות של סימני מתיחה, זיהום בזקיקי השערה והרחבה של כלי דם. החשש לתופעות אלה עולה ככל שהסטרואיד בו משתמשים חזק יותר וככל שמשתמשים בו לתקופות ממושכות יותר.

כדי להימנע משימוש בסטרואידים, פותחו תרופות שלא על בסיס סטרואידלי. אחת מהן היא תרופה המבוססת על ויטמין D, המאפשר שיפור בפריחה במנגנון נוגד דלקת ועל ידי הקטנת חלוקת התאים בעור. עם זאת, טיפול זה היה פחות יעיל מסטרואידים, וגם בשימוש בו נצפו תופעות לוואי, ובעיקר תגובות במקום המריחה, כגון תחושת עקצוץ, שריפה, גירוד, יובש ואדמומיות. תופעות דומות נצפו עם תרופות נוספות שאינן סטרואידליות, כדוגמת תרופות על בסיס נגזרות של ויטמין A (רטינואידים מקומיים למשל)

כדי להתגבר על המכשולים הללו, פותחו תרופות שמשלבות בין שני טיפולים שונים באותו התכשיר. דוגמה לשילוב כזה הוא החיבור בין סטרואיד לבין ויטמין D. השילוב הזה, כאשר ניתן באופן מבוקר, משיג שתי מטרות:

1. התוספת של ויטמין D לסטרואיד מונעת את ההידקקות העורית והרחבת כלי הדם שקורית במתן של סטרואיד מקומי לבד
2. הסטרואיד שבתכשיר מונע את התגובות העוריות המקומיות העלולות להיגרם כתוצאה מהטיפול בויטמין D בלבד.

מעבר ליתרונות של מניעת תופעות לוואי באזור המריחה, לשילוב בין סטרואיד לבין ויטמין D יעילות גבוהה יותר מאשר כל אחד מהמרכיבים בנפרד, כלומר ישנו אפקט "סינרגיסטי" – הטיפול בשילוב בין החומרים יעיל יותר משימוש בויטמין D בלבד וגם לעומת סטרואידים לבד. היעילות של השילוב הזה נבדקה גם מול סטרואידים חזקים במיוחד, שבאופן רגיל יש להימנע משימוש בהם לתקופה ממושכת, ונמצא יעיל אף יותר מסטרואידים חזקים אלה. היעילות של השילוב באה לידי ביטוי לא רק בשיפור מהיר וטוב יותר במראה הפריחה, אלא גם בתסמינים המלווים אותה, כדוגמת תחושת הגירוד, דבר שהביא בסופו של דבר גם לשיפור באיכות החיים של המשתמשים בתכשיר המשולב.

שילוב זה ניתן למריחה הן על גבי הקרקפת והן על גבי הגוף, ונמצא בשימוש במגוון תכשירים, כולל בצורה של משחה, ג'ל וקצף. לשימוש בקצף יש יתרון המתבטא בספיגה טובה יותר לעור, ובכך מביא ליעילות גבוהה יותר לעומת הטיפול במשחה או בג'ל. הדבר מאפשר טיפול אפקטיבי גם בחולים בדרגת חומרה בינונית וקשה של המחלה, ולא רק בחולים בדרגה קלה. באותם חולים שמטופלים בטיפול סיסטמי, כמו לדוגמה טיפולים ביולוגיים, ואשר עדיין קיימת פריחה פעילה באזורים שונים בגוף, ניתן להוסיף את הטיפול המקומי המשולב שמאפשר הגעה לעור נקי לחלוטין מפריחה.

חשש שעולה בקרב חולים המטופלים בסטרואידים הוא כי עם הפסקת הטיפול תחול "התלקחות" בפריחה, והמקום המטופל, שכבר התנקה מהמחלה, ישוב ויתמלא בפריחה פסוריאטית. בכך למעשה לא תהיה כל תועלת בטיפול המקומי. כדי להתגבר על בעיה זו, ההמלצה היא לנסות ולהפסיק את הטיפול המקומי באופן הדרגתי, ולהימנע מהפסקה פתאומית בטיפול. כך שלאחר השגת עור נקי ממחלה בשימוש פעם ביום בתכשיר, ניתן לרדת בהדרגה לטיפול פעם ביומיים, לאחר מכן פעמיים בשבוע עד להספקה מלאה של הטיפול.

באותם מטופלים שבהם המחלה פעילה וחוזרת גם לאחר הירידה ההדרגתית בטיפול, ואשר סובלים מפריחה באזורים קבועים, ניתן להשתמש בקצף המשלב בין סטרואיד מקומי לבין נגזרת של ויטמין D באותם אזורים כטיפול "אחזקתי" – כלומר שימוש בטיפול המקומי גם כאשר אין פריחה למניעת חזרת הרבדים הפסוריאטיים. נמצא כי השימוש בטיפול מניעתי זה, של פעמיים בשבוע, הביא למניעה של חזרת המחלה, ולא נצפו תופעות לוואי, לא מקומיות ולא סיסטמיות, גם בטיפול ממושך של שנה.

לסיכום, עם הבנה טובה יותר של המנגנונים הגורמים לפסוריאזיס, פותחו טיפולים מקומיים חדשים, המשלבים בין תרופות בעלות מנגנוני פעולה שונים. שילוב זה מאפשר לטייב את יעילות הטיפול תוך מזעור תופעות הלוואי. ירידה הדרגתית בטיפול לאחר השגת עור נקי ושימוש בטיפול מניעתי יכול למנוע חזרה של המחלה לאחר השגת עור נקי.