פרוטוקול טיפול בים המלח

עורכים: ד"ר יעל פוליטי, ד"ר אהוד ורנר, פרופ. מיכאל דוד

1. רקע
עשרות אלפי חולי ספחת טופלו עד היום בים המלח. הטיפול האקלימי במקום הוכח כיעיל במיוחד במחלה, בעזרתו ניתן להשיג הפוגה מלאה של המחלה, אם כי לא "ריפוי מחלט". מספרם של החולים המגיעים לאזור גדל בהתמדה. הם מגיעים מהארץ ומארצות שונות, בעיקר ממדינות אירופה.
במקום ייחודי זה הנמצא כ – 400 מטר מתחת לפני הים קיים שילוב של קרינת שמש בעלת הרכב ייחודי של הקרינה העל – סגולה העשירה יותר בקרני UVA, ריכוזיםגבוהים של מלחים ומינרלים במים, בבוץ ובאויר, לצד השפעתו המרגיעה של המקום ושהות בקבוצת תמיכה של חולים נוספים באותה המחלה. כל אלה מביאים להטבה ניכרת שמתבטאת בשיפור משמעותי אצל 80% – 90% מהחולים. בין הגורמים המביאים להטבה, קרינת השמש הנה הגורם העיקרי.
עם השנים הצטבר ברשותנו נסיון קליני בלתי מבוטל ועבודות מדעיות החלו להתפרסם, תוך הרחבת המאמץ המחקרי במקום בעיקר בשנים האחרונות. כל אלה מאפשרים לנו להכיר טוב יותר את השפעות הטיפול האקלימי על החולים, לשפר את הבנתנו בתהליכים המעורבים, ולגבש הנחיות טיפוליות מדויקות יותר, שיעודכנו הלאה עם התקדמות המחקר.
בהיעדר הנחיות טיפוליות ברורות יורדים חולים רבים למקום והופכים ל"מטפלים" של עצמם. אצל רבים מתבטא הקשר עם רופא העור ב"רשימת מכולת" של משחות אותן מבקש החולה לחדש ללא בדיקה עדכנית, או בבקשת אישור טכני מקופת החולים להשתתפות הקופה בהוצאות הטיפול בים המלח, שוב ללא כל הנחיות כלליות ואישיות. טיפול כזה לעיתים קרובות אינו מביא לתוצאות האופטימליות למרות השקעה גדולה יחסית של זמן, כסף ומאמץ, וגרוע מכך, יכול לגרום לנזק ולתופעות לוואי בלתי רצויות גם אם אלה אינן רבות יחסית. לכן חשובה ההתייעצות עם רופא העור או עם מרפאות המתמחות בנושא טרם הירידה לים המלח לקבלת הנחיות ברורות ומותאמות לכל חולה ע"פ סוג הספחת, מיקומה והיקפה, סוג העור וכמובן ההיסטוריה הרפואית שלו ומצבו הבריאותי.
פרוטוקול זה נכתב לשמושם של רופאי העור, רופאי משפחה והצוות הרפואי העוסק בטיפול בים המלח. ברצוננו להדגיש כי המלצותיו משקפות את מה שידוע לנו כיום והוא יעודכן בעתיד במידת הצורך.

2. בחירת החולים
צורות שונות של ספחת מגיבות באופן שונה לטיפול האקלימי.
2.1.  צורות ספחת המגיבות טוב במיוחד לטיפול האקלימי
2.1.1. חולים עם ספחת רבדית או טיפתית מפושטת
צורות המחלה המגיבות באופן הטוב ביותר לטיפול בים המלח הנן ספחת רבדית וספחת טיפתית. צורות אלו מתאימות לטיפול האקלימי בעיקר ככל ששטח העור הנגוע גדול יותר. לכך מספר סיבות: א. ככל שהשטח הנגוע גדול – עולה המוטיבציה לטיפול. ב. ספחת קלה  ניתנת לטיפול קל יחסית בעזרת משחות ולכן המאמץ הכלכלי והמאמצים הנלווים הופכים בד"כ ללא כדאיים. ג. ככל שמדובר בספחת מפושטת יותר גם אם תוצאות הטיפול אינן מגיעות ל 100% של "התנקות" החולה בד"כ מרוצה  ויכול להמשיך במידת הצורך בטיפול מקומי מגבל במשחות בביתו במוקדים בודדים שנשארו.
בנוסף לנ"ל יהנו מהטפול בים המלח חולים בספחת רבדית או טיפתית קלה שהיתה מפושטת בעבר והגיבה היטב לטיפול בים המלח (ראה להלן סעיף 2.1.2).
ברבדים המכוסים קשקשת עבה, יש לטפל כשבוע – שבועיים טרם הירידה לים המלח בתכשירים  מקומיים המכילים חומצה סליצילית על מנת להסיר את שכבת הקשקשת ולאפשר השפעה טובה של קרני השמש והמינרלים על הנגעים במהלך הטיפול במקום. רבדים כאלה שאינם זוכים לטיפול מקדים מגיבים לעיתים קרובות בעמידות יחסית לטיפול ואינם נעלמים באופן האופטימלי.
2.1.2. ספחת רבדית או טיפתית מפושטת בעבר שהגיבה היטב לטיפול בים המלח
חולים רבים שטופלו בים המלח עם תוצאות טובות מקפידים על ירידה פעם או פעמיים בשנה לטיפול במקום, גם אם מצבם קל, כדי להמנע מההופעה המחודשת של נגעים מפושטים. חולים אלו מוכנים לעיתים קרובות לעשות מאמץ גדול, לבוא לים המלח אפילו במקום חופשתם השנתית ולשאת באי הנוחות ובעלויות, ובלבד שיישארו עם עור חלק ו"נקי". במקרה זה אנו סבורים שההשקעה כדאית ויש להמליץ על זמן טיפול של בין שבועיים ל – 4 שבועות בסה"כ, פעם עד פעמיים בשנה (לא פחות משבועיים בכל פעם).
2.1.3. ספחת עם מעורבות המפרקים– חולים הסובלים מצורת ספחת זו נהנים במיוחד מהטיפול במקום בגלל ההשפעה המיטיבה של הטיפול האקלימי הן עם העור והן עם המפרקים. אופן הטיפול במפרקים שונה מאופן הטיפול בעור וכולל חבישות בוץ חמות על פני המפרקים, טבילה באמבטיות גפרית, ורחצה במי הים.
2.2. צורות ספחת המגיבות באופן בינוני לטיפול האקלימי
2.2.1. ספחת הפוכה – טיפול בחשיפה לשמש בלבד. לאחר כשבוע שבועיים של טיפול, עם השיפור במצב והיעלמות הסדקים בעור אפשר להתרחץ במים. אז מומלצת רחצה לפרקי זמן העולים בהדרגה, החל מחמש דקות פעמיים ביום.
2.2.2. ספחת פלמופלנטרית
צורה עמידה יחסית זו לטיפולים  יכולה להשתפר  בים המלח, אולם יתכן ותידרש שהות של ארבעה שבועות מלאים במקום, ולעיתים אף יותר. תוצאות הטיפול בצורה זו של ספחת הנן לעיתים קרובות מאכזבות, עקב הקושי לשכב במשך שעות עם כפות ידיים ורגליים פשוטות לשמש. במידה והמחלה ממוקמת אך ורק בכפות ידיים ורגליים רצוי להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי כדאיות השהייה בים המלח.
2.2.3. ספחת של  הקרקפת
דורשת טיפולים נוספים, ומתאימה לטיפול במקום אם קיימת מעורבות העור באזורים נוספים.
2.3. צורות ספחת שאינן מתאימות לטיפול האקלימי
2.3.1. ספחת פוסטולרית
2.3.2. ספחת בשלב של התפרצות חריפה – אינה מגיבה טוב לטיפול בים המלח.
2.3.3. אריתרודרמיה.

3. תופעות לוואי
ככלל – לטיפול האקלימי תופעות לוואי מעטות, קלות בד"כ, וברובן ניתנות למניעה. כל זאת בוודאי בהשוואה לטיפולים הניתנים לספחת במשטחים נרחבים. שאלת הנזקים לטווח ארוך עדיין נבדקת, אך נראה שאלו מעטים וקלים יותר בהשוואה לטיפולים אחרים.
3.1. מיידיות
3.1.1. כוויות שמש– למרות ששכיחות כוויות שמש נמוכה בים המלח באופן משמעותי מאשר במקומות אחרים, יש להתחיל בחשיפה הדרגתית לשמש ולקבוע את מידת הזהירות על פי סוג העור. לחולים בהירי עור מומלץ להיחשף לשמש במידה קלה במשך שבועיים שלושה טרם הירידה.
3.1.2. החמרת מחלות המשפעות מחשיפה לשמש- פוטוסנסיטיביות בסובלים ממחלות רקע המחמרות בחשיפה לשמש או בנוטלים תרופות המרגשות לשמש.
3.1.3. פוליקוליטיס.
3.1.4. דלקת הלחמית
3.1.5. דלקת האוזן החיצונית
3.1.6. בצקתקלה והפיכה ברגליים.
3.1.7. פריחה פפולריתבפנים, בזרועות ובגוף, המופיעה בתחילת החשיפה לשמש, קלה בד"כ  וחולפת תוך מספר ימים. כפי הנראה הנה סוג של  Polymorphous Light Eruption.
3.1.8. תגובה תרמית בספחת עם מעורבות המפרקים– תיתכן תגובה תרמית המופיעה בסופו של השבוע הראשון, ומתבטאת בחולשה כללית, עייפות והתגברותם של סימפטומים שונים של המפרקים. תגובה זו חולפת תוך מספר ימים ואין צורך להפסיק בעטייה את הטיפול.
3.2. מאוחרות
נזקים מצטברים מחשיפה לקרינת השמש:
3.2.1. הזדקנות מקדמת של העור.
3.2.2. התפתחות נגעים טרום סרטניים וסרטן העור.
מומלץ להימנע מחשיפת האזורים ה"נקיים" מספחת כגון הפנים, ולהשתמש במסנני קרינה.

4. התוויות נגד
4.1. התוויות נגד יחסיות
4.1.1. סרטן העור- חולים שסבלו מסרטן העור או נמצאים בסיכון ייתר להופעתו (כמו למשל סיפור משפחתי, וסוג עור בהיר מאד).
4.1.2. פוטוסנסיטיביות– פוטוסנסיטיביות עקב מחלות רקע או נטילת תרופות הנה התווית נגד יחסית או מוחלטת בהתאם לגורם. ניתן לבצע את הטיפול האקלימי בזהירות בנוטלים תרופות פוטוטוקסיות כגון: גריפולין, טטראציקלינים, תיאזידים, סולפניל אוריאה, ובסובלים מ – polymorphous light eruption .
4.1.3. רוזציאה – במידה ושיקולים קליניים תומכים בהפניית החולה בכל זאת לטיפול בים המלח מומלץ להפנותו בעונות המעבר ולא בקיץ, להקפיד על כיסוי אזור הפנים ומיפתח החזה ולעקוב האם חלה החמרה בעקבות השהות במקום.
4.1.4. מצב מנטלי– ככלל מיטיבה השהות בים המלח עם המצב הנפשי. ריכוזי הברום הגבוהים באויר  נספגים דרך מערכת הנשימה, מביאים לעלייה משמעותית בריכוזו בדם, ומביאים לרגיעה בנוסף לנוף  המרגיע והשלו. יחד עם זאת,  יש כמובן לשקול בזהירות רבה הפניית חולים במחלות נפש, על פי מצבם ואיזונם התרופתי, ולהתייעץ עם הפסיכיאטר המטפל.
4.1.5. הרפס סימפלקס– בחולים הסובלים מהתקפים תכופים או קשים של הרפס סימפלקס ניתן לשקול מתן טיפול אנטי ויראלי מונע (כגון: וולטרקס, פמביר או זווירקס).
4.2. התוויות נגד מוחלטות
4.2.1. מחלת רקע קשה ובלתי מאוזנת.
4.2.2. פוטוסנסיטיביות חמורה–  כגון:,actinic reticulid ,lupus erythematosus תרופות הגורמות לפוטואלרגיה.

5. המנעות מכניסה למים
5.1. פצעים פתוחים.
5.2. מחלות רקע היכולות לגרום לטביעה כגון: אפילפסיה.

6. מידע על מחלות רקע וים המלח
השפעת ים המלח על מחלות שונות עודנה נלמדת, אולם, כבר היום מצוי בידנו מידע על השפעת השהות באזור על מספר מחלות, בכללן גם כאלו שמידע חדש הפך את הדעה המסורתית לגביהן. זאת כמובן בתנאי שהמחלה מאוזנת מבחינה תרופתית, תוך התייעצות עם הרופא המטפל ולקיחה בחשבון שאמנם טיפול רפואי ושירותי חרום, כולל אמבולנס, זמינים  במקום, אך בית החולים הקרוב נמצא במרחק של כשעת נסיעה.
מחלות  מערכת הנשימה, הלב ויתר לחץ דם:
בניגוד לדעה שרווחה בעבר שיש לנהוג זהירות מיוחדת עם הסובלים ממחלות אלו, מתרבות היום העדויות שהשהות באזור ים המלח מיטיבה דווקא עם החולים הללו. עליית ריכוז החמצן באזור והאויר הנקי מביאים להטבה במצבם.
מחלות אלו כוללות: chronic obstructive lung disease, emphysema, cystic fibrosis, ,chronic bronchitis, pulmonary fibrosis, pulmonary hypertension, asthma חולים לאחר זיהומים בריאות או ניתוחי ריאות.
חולים לפני ואחרי ניתוחי לב.

7. אופן הטיפול
7.1 הכנה לטיפול
הפסקת טיפול סיסטמי מסוגים שונים, או טיפול מקומי בתכשירים סטרואידים בסמוך לטיפול האקלימי עלולה להביא להתפרצות המחלה. לכן, יש להפסיק  טיפולים אלו  כגון:מטוטרקסאט, ניאוטיגזון, סטרואידים, או ציקלוספורין, לפחות חודש טרם הירידה, או לחילופין לבצע ירידה הדרגתית במינון הטיפול תוך כדי הירידה. משחות סטרואידיות יש להפסיק בהדרגה ואפילו במהלך הימים הראשונים לשהייה בים המלח.
יש להמנע מרחצה במי הים במידה ויש פצעים פתוחים.
רצוי להשתמש במשחת סליציל להסרת הקשקשת מרבדים המכוסים בה כשבועיים טרם הירידה.
הטבילה במי הים תבוצע טרם החשיפה לשמש, מאחר ומי הים מועילים בהסרת הקשקשת כהכנה טרם החשיפה.
בתום הטבילה במי הים, יש לדאוג לשטוף את העור ולשמנו טרם החשיפה לשמש. (כגון ווזלין ושמן תינוקות). במקומות הנקיים מנגעים יש למרוח מסנני קרינה. כדאי להשתמש גם  בקרם לחות לאחר הטיפולים למניעת התייבשות העור.
חשיפה לשמש תבוצע באופן הדרגתי כשמידת הזהירות תיקבע כמובן ע"פ סוג העור.
לחולים בהירי עור (סוג עור 1 – 2) מומלץ להשתזף במידה קלה במשך שבועיים שלושה טרם הירידה לים המלח.
7.2  עונות השנה
ניתן לטפל במקום במשך כל ימות השנה למעט שלושת חדשי החורף (דצמבר, ינואר, פברואר) שאז קרינת השמש שהינה הגורם המיטיב העקרי עם המחלה מעטה מדי בד"כ.
7.3  אתרי הטיפול
אתרי סולאריום על חוף הים או בבתי המלון.
7.4  משך הטיפול
מהירות התגובה לטיפול האקלימי משתנה מחולה לחולה. משך הטיפול משפיע  על אחוזי ההצלחה בהיעלמות הנגעים, אך כנראה גם על משך הרמיסיה.
יש לבצע את הטיפול במשך שבועיים עד ארבעה שבועות פעם עד פעמיים בשנה (לא פחות משבועיים בכל פעם). מהנסיון שהצטבר נראה כי לאחר שהייה של 3 שבועות ועוד יותר לאחר 4 שבועות הצלחת הטיפול רבה יותר מאשר לאחר שהייה של שבועיים.
7.5  משך החשיפה
הטיפול יבוצע פעמיים ביום, בבוקר ואחה"צ. בין השעות 08.00 ל – 11.00 בבוקר ובין 14.30 ל – 17.00 אחה"צ. יש להקפיד על שתייה מרובה, ועל מנוחה בצל בין הטיפולים. במהלך השבוע הראשון לטיפול, תיעשה החשיפה לשמש לפרקי זמן העולים בהדרגה, ע"פ סוג העור ועונת השנה, החל מ – 15 דקות פעמיים ביום ועד לשלוש שעות, פעמיים ביום. טרם החשיפה תבוצע רחצה הדרגתית בים החל מעשר דקות פעמיים ביום, ועד ל 20 דקות פעמיים ביום. אם לא התפתחה כל אדמומית ניתן להעלות את משך החשיפה למחרת ברבע שעה. במידה ונוצרה אדמומית קלה מומלץ משך חשיפה זהה ביום למחרת. אודם משמעותי הינו אינדיקציה לירידה במשך החשיפה בכרבע עד חצי שעה בכל חלק של הטיפול (פעמיים ביום).

8. הטיפול במהלך ההפוגה (רמיסיה)
מנסיוננו נע משך ההפוגה בין חודש לעשרה חדשים. מאחר ובחלק מהחולים יש חזרה כבר לאחר מספר חדשים מומלץ להשאר במעקב ולהתמיד בטיפול "אחזקתי" בהתאם להדרכתו של הרופא המטפל.