מאת ד”ר מיכאל אהרנפלד
ראומטולוג בכיר, המרכז הרפואי “שיבא”, יועץ לקופ”ח “מכבי” ו”לאומית”.
ערך והביא לדפוס: טאוב יונה.
(פורסם לראשונה בחוברת מס’ 24 של אגודת הפסוריאזיס הישראלית, קיץ 2004)
פרק א’
פסוריאזיס היא מחלת עור שכיחה למדי, המאופיינת באזורי עור מעובים – אדומים עם קשקשת לבנה מעליהם. הגורם למחלה אינו מוכר, אם כי לגורם התורשתי נודעת חשיבות יחד עם גורמים נוספים, המסייעים להופעת המחלה.
הקשר בין פסוריאזיס לדלקת מפרקים כבר הוזכר לפני יותר מ – 150 שנה, אולם רק בשנות ה-50 של המאה ה-20 התבססה ההכרה בדלקת מפרקים פסוריאטית כמחלה בפני עצמה, והשם שנקבע לה הוא: Psoriatic Arthritis. שכיחות השינויים במפרקים אצל חולי פסוריאזיס נעה סביב 7% – 10% וטיב הקשר בין פסוריאזיס לדלקת מפרקים אינו ידוע, כפי שגורם מחלת הפסוריאזיס אינו מוכר. אין להניח, כי הפסוריאזיס היא סיבוך של דלקת מפרקים, באשר התופעות בעור מקדימות את דלקת המפרקים במספר שנים ב – 85% מן המקרים. מאידך גיסא, גם לא סביר, שדלקת המפרקים היא סיבוך של הפסוריאזיס, שכן גם היא עלולה להקדים את מחלת העור במספר שנים ב – 5% מן המקרים. יתרה מזו, אין להניח, שיש גורם אחד משותף למחלת עור ולדלקת המפרקים, מכיוון שרוב חולי הפסוריאזיס אינם מפתחים דלקת מפרקים ורק למעטים מחולי דלקת המפרקים יש פסוריאזיס. מקרי פסוריאזיס משפחתיים נמצאו אצל 53% מחולי דלקת מפרקים פסוריאתית.
דלקת מפרקים הפסוריאתית מצטיינת במספר תת קבוצות קליניות:
א. דלקת של מפרק אחד, או של מפרקים מעטים בצורה בלתי ב סימטרית, הבאה לידי ביטוי בדרך כלל באצבעות הידיים או הרגליים, המובילה לאצבעות דמויות נקניק.
צורה זו של דלקת במפרקים מעטים היא השכיחה ביותר ומופיעה אצל כ – 70% מהחולים. לחולים בקבוצה זו אופייניים שינויים בציפורניים, כולל הופעת שקערוריות זעירות בהן.
ב. הפגיעה הקלאסית בדלקת מפרקים פסוריאתית היא זו שבה נפגעים המפרקים הבין – גליליים, המרוחקים באצבעות הידיים והרגליים.
ג. קבוצה נוספת, המציגה את התמונה הקלינית הקשה ביותר, הקרויה דלקת מפרקים פסוריאתית הרסנית, מצטיינת בשינויים קשים באצבעות ובהרס חלקי עצם הקרובים למפרק. בדרך כלל צורה זו מלווה בפגיעה בעמוד השדרה (ראה להלן, תת – קבוצה ד’).
ד. כ – 5% מן החולים סובלים מפגיעה בעמוד השדרה עם תמונה הדומה למחלת בכטרב Ankylosing Spondylitis.
חולים אלה עלולים לסבול מפגיעה במפרקים היקפיים, נוסף על פגיעה בעמוד השדרה (ולעור כמובן). לחולים, הסובלים מדלקת מפרקים פסוריאתית עם פגיעה שדרתית, יש תמונה רנטגנית אופיינית המקלה על האבחנה.
ה. צורה נוספת, המופיעה אצל 15% ממקרי דלקת המפרקים הפסוריאתית, היא צורה הדומה בכול לדלקת מפרקים רימטואידית – למעט העדר נוכחות הפקטור הרימטואידי ( תבחין לאטקס שלילי ) בנסיוב.
כאמור הקשר בין הופעת דלקת מפרקים לתופעות העוריות בחולי פסוריאזיס אינו קבוע, אף יתכן, שהפגיעה במפרקים מקדימה את התפתחות התופעות בעור. לעומת זאת, בדרך כלל יש קשר בין הפגיעה בציפורניים, המופיעה אצל 80% מחולי פסוריאזיס, עם דלקת מפרקים, בניגוד ל – 30% אצל חולי פסוריאזיס עם תופעות עוריות בלבד. הציפורן הנפגעת סמוכה על פי-רוב למפרק הנגוע.
מעט ידוע על דלקת מפרקים פסוריאתית אצל ילדים.
מיעוט מקרים זה הוא מפתיע, מפני שאצל 35% מחולי פסוריאזיס, המחלה מתחילה בגיל הילדות או בגיל ההתבגרות. המחלה נפוצה אצל נשים וגברים כאחד.
אבחון דלקת המפרקים הפסוריאטית מתבסס על הסיפור הקליני, על אופי דלקת המפרקים (שהיא לרוב בלתי סימטרית) ועל שינויים רנטגניים, שהם אופייניים במפרקים הנגועים ובעמוד השדרה (כאשר יש פגיעה של עמוד השדרה). אין תבחיני מעבדה ייחודיים לפסוריאזיס, או לדלקת מפרקים פסוריאתית. רמת חומצת השתן בנסיוב היא בדרך כלל גבוהה ועלולה להטעות במחשבה שמדובר בשיגרון.
שקיעת הדם מוחשת על-פי-רוב, אם כי פחות מאשר בדלקת מפרקים רימטואידית.
כן תיתכן אנמיה קלה ונוזל המפרק הוא דלקתי. תבחין לאטקס לנוכחות הגורם הרימטואידי (המאפיין דלקת מפרקים רימטואידית) הוא כמובן שלילי. מיפוי העצמות משמש לעתים כשיטה רגישה יותר מן הרנטגן, אף באבחון נגעים במפרקים טרם ביטוים הקליני. אצל 40% מן החולים, הסובלים מפגיעה שדרתית של דלקת מפרקים פסוריאתית, ניתן למצוא את הסמן הגנטי בי 27, המאפיין את חולי מחלת בכטרב Ankylosing Spondylitis.
הטיפול בדלקת המפרקים הפסוריאטית מיועד להקלת הכאב, לשמירה על תפקוד המפרק ולהחזרתו למצב תקין. הטיפול המומלץ למקרים הקלים הוא שימוש בתכשירים נוגדי דלקת לא סטרואידים, כגון : אספירין, ברופן (ארטופן), נקסין, וולטרן ובתרופות החדשות יותר מקבוצה זו אטופאן, וסלקוקס. במקרים שבהם המחלה היא בשלב מתקדם, הטיפול חייב להיות מכוון לעצירת הדלקת במפרקים יותר מאשר להקלת הכאבים בלבד. בעקרון הטיפול דומה לטיפול בדלקת מפרקים רימטואידית והשימוש נעשה באותם תכשירים, המקובלים בטיפול במחלה זו. בשנים האחרונות הצטבר ניסיון בטיפול מוצלח במחלה זו, בתרופות מקבוצת התכשירים מדכאי מערכת החיסון והציטוטוקסים. השכיח שבהם הוא השימוש במטוטרקסט, במינון חד-שבועי זעיר עד בינוני, שנמצא יעיל לטיפול הן בדלקת המפרקים והן במחלת העור, בשלביהן המתקדמים ביותר. תרופות נוספות כוללות את: הסלזופירין והציקלופוספמיד שהוכחו כבעלות יכולת לדכא או לעצור את התקדמות מחלת המפרקים רק במידה מסוימת. תרופות חדשות אחרות נמצאות בבדיקה. בשנים האחרונות הוכח, כי קבוצת תרופות ביולוגיות והמדכאות ייצור של חלבון הקרוי TNF יעילה מאד בטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית לדאבוננו , תרופות אלה הקיימות בארץ (remicade ו – enbrel)אושרו לשימוש ונמצאות בסל הבריאות, אבל רק להתוויה של דלקת המפרקים הרומטואידית השכיחה יותר וגם שם במגבלות רבות בשל עלותן הגבוהה. (הדבר השתנה בשנת 2005 – הערת העורך) בחודשים האחרונים החלו מס’ קופות חולים לאשר את השימוש בתרופות אלו גם בדלקת מפרקים פסוריאתית. תקוותנו שגם יתר קופות החולים ילכו בעקבות קופות חולים שאישרו את התרופות, מאחר ויעילותן הרבה כטיפול בדלקת מפרקים פסוריאתית לצורותיה הוכחה. לאחרונה נעשו גם ניסיונות נוספים לטיפול בדלקת המפרקים הפסוריאתית ובמחלות העור בתכשירים ניסיוניים, שיעילותם עדין נמצאת בשלבי בדיקה.
הפרוגנוזה של דלקת מפרקים פסוריאתית היא שונה בהתאם למקום המפרקים הנגועים. חומרת דלקת המפרקים נוטה להקביל לחומרת מחלת העור. אבל למרבית החולים בדלקת מפרקים המוגבלת למפרקים קטנים יש פרוגנוזה טובה, רק אחוז קטן מן החולים הלוקים במחלה זו מפתח מחלת מפרקים קשה, המלווה בדפורמציות ובפגיעה בעמוד השדרה, המובילה את חלקם לנכות. אולם, מרבית החולים יוכלו לנהל אורח
פרק ב’ – הופיע בחוברת האגודה מס’ 25.
חידושים בטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית
בעלון האגודה מס’ 24 שהופיע בקיץ 2004 סיכמנו את הידוע על מחלת המפרקים הדלקתית הקרויה דלקת מפרקים פסוריאטית, ועל דרכי הטיפול בה. בפרק המסכם של המאמר, הזכרנו את קבוצת התרופות החדשה, מקבוצת התכשירים הביולוגיים, הקרויה נוגדי – TNF אשר גרמה למהפך במהלך המחלה אצל רבים מן החולים שטופלו בה עד כה.
לאחרונה, לאחר דיונים ממושכים בוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות ובממשלה, נכנסה קבוצת תרופות זו (REMICADE ו- ENBREL) לסל גם כטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית ולא רק בדלקת המפרקים הרומטואידית, כפי שהיה עד לאחרונה. שתי התרופות הללו נכנסו לסל התרופות גם כטיפול Mase my harlem lubally במחלת בכטרב אשר מיעוט מחולי הפסוריאזיס מסתבכים בה.
אמנם ברגע כתיבת שורות אלו, אין בידנו בינתיים הנתונים לגבי התנאים בם יהיו המטופלים זכאים לקבל את הטיפול הזה, נתונים שיתקבלו בוודאי תוך זמן קצר.
בסקירה הקצרה, נרחיב הפעם את המידע הרפואי והבטיחותי, הקיים עד ימים אלו לגבי הניסיון בטיפול בקבוצת תרופות אלו בדלקת מפרקים פסוריאטית.
TNF הינו מתווך דלקת חזק ביותר האחראי למרבית הנזקים הנגרמים למיפרק במהלך הדלקת. בעור חולי מחלת הפסוריאזיס, נמצאו רמות מוגברות של מתווך זה, כמו גם בדם ובחלל המפרק הדלקתי.
עד כה נבדקו במחלת הפסוריאזיס שלשה נוגדי-TNF רמיקייד (REMICADE = INFLIXIMAB ), אנברל (ENBREL = ETANERCEPT), ו-הומירה (HUMIRA = ADALIMUMAB).
קיימים הבדלים בדרכי ההפקה של הנוגדנים הללו, אך כולם מנטרלים את המתווך הדלקתי TNF.
לאחרונה, פורסם מחקר גדול בו ניתנה התרופה REMICADE ל-200 חולי דלקת מפרקים פסוריאטית פעילה, אשר לא הגיבו לטיפול קודם בתרופות מקובלות. התכשיר ניתן כמקובל בעירוי תוך ורידי בזמן 0, שבוע 2, 6, 14 ו-22. מטרת המחקר הייתה לבדוק את התגובה הקלינית והשיפור בחומרת הדלקת, כמו גם את השיפור בחומרת הנגיעות בעור תוך שימוש במדד ה- PASI.
מניתוח תוצאות המחקר עולה כי כבר בתוך שבועיים ממתן העירוי הראשון חל שיפור בעור ובמפרקים המודלקים. בשבוע 14 לטיפול, נצפה שיפור מדיד בן 20% בחומרת הדלקת במפרקים אצל כ- 60% מן החולים שטופלו ב – REMICADE [לעומת שיפור בקרב 11% מהחולים שטופלו באינבו (פלצבו)]. במקביל, חל שיפור מדיד מרשים ביותר בעור החולים (בן 75% ) ב- PASI – בכ – 65% מן החולים שטופלו בתרופה, (לעומת שיפור שכזה בקרב 2% מן החולים שטופלו באינבו (פלצבו). השיפור המשמעותי הזה, הן במפרקים והן בעור, נשמר עד לתום המחקר (שבוע 24). יש לציין כי נצפה גם שיפור בדקטיליטיס (אצבעות דמויות נקניק האופייניות למחלה זו), ובאנטזופאטיה (הכאבים באזורי החיבור גיד-עצם), המאפיינת גם היא את המחלה. לסכום, הוכחה במחקר זה יעילותו של ה- REMICADE הן בטיפול בדלקת המפרקית והן בעור הפסוריאטי.
מנתונים לא-סופיים ממחקר זה, נראה כי לראשונה הוכחה גם בלימה של הנזקים הנצפים ברנטגן בדלקת המפרקים הפסוריאטית תוך הטיפול ב- REMICADE, כפי שנצפה גם בעבר בדלקת המפרקים הרומטואידית.
ממצאים דומים לממצאים במחקר זה, נצפו גם בשני מחקרים בם ניתן לחולי הדלקת המפרקית הפסוריאטית התכשיר ENBREL (הניתן בזריקה חד או דו-שבועית תת-עורית עם או בלי מטוטרקסאט), מחקר ראשוני בו השתתפו 60 חולים, וביסוס הממצאים במחקר נרחב יותר על 205 חולים.
תופעות לוואי של הטיפול בנוגדי-TNF:
היות ומדובר במתן של נוגדן המהווה חלבון זר, ייתכנו תגובות לעירוי או לזריקה. כשליש מן החולים המטופלים באנברל חווים תגובות חולפות באתר ההזרקה. השימוש ברמיקייד מלווה בשכיחות נמוכה יותר של תגובות לעירוי, אשר הן כאמור נדירות מאד, אך לעיתים קיימות וכוללות קוצר נשימה, נפילה בלחץ הדם, חום, וכאבים בחזה – אשר כולן מחייבות התייחסות, תוך האטת קצב העירוי או הפסקתו.
תוארו זיהומים נדירים כולל התפרצות של שחפת ישנה אצל חולים המטופלים בנוגדי – TNF. נוכח זאת ההמלצה העומדת כיום היא לבצע צילום בית-חזה (ריאות) ותבחין עורי לשחפת אצל כל חולה המועמד לטיפול שכזה.
תופעות לוואי נדירות אחרות כוללות השראה של ייצור נוגדנים לעיתים נדירות תוך התפתחות מחלה אוטואימונית אחרת, החמרה או הופעה של טרשת נפוצה, החמרה של אי-ספיקת לב קיימת, ובספק עלייה בשכיחות לימפומות. מאחר ואין נתונים לגבי שכיחות הלימפומות בקרב חולי דלקת מפרקים פסוריאטית, לא ברור אם נתונים אלו עומדים בפני עצמם האם הם קשורים במחלה עצמה או בטיפול.
